Annexe 4
Déclaration sur l’honneur
Je soussigné (Nom et prénom à préciser) :…………………….
Représentant de l’entreprise : ………………….
Inscrite au registre de commerce le……………….. sous le numéro……………
Demeurant à …………………………………………………………
……………………………………………………………………
Et énoncé par ce qui suit l’entreprise chargée de l’exécution des travaux d’aménagement du lot n°….. Pour la Chambre Syndicale Nationale des Producteurs des Boissons Alcoolisées – UTICA dans le cadre du projet 2 AS1.1/010 MAGON.
Je déclare sur l’honneur de l’exactitude des données et des informations que j’ai fournies, et que je ne suis pas en état de faillite ou de condamnation pénale.
Fait à ……………. Le …………..
Signature et cachet du soumissionnaire